Metodické usmernenie k indikácii a preskripcii dietetických potravín zaradených v zozname kategorizovaných dietetických potravín v terapeutickej skupine enterálna výživa s účinnosťou od 1.7.2013

• kód a názov dietetickej potraviny,
• znenie indikačného obmedzenia:
• pre dospelých a deti od štyroch rokov veku:
• Hradená liečba je indikovaná u dospelých pacientov s malnutríciou potvrdenou podľa protokolu iniciálnej indikácie ambulantnej enterálnej výživy pre dospelých pacientov (protokol č.2, príloha č.1 k časti B indikačné obmedzenia) alebo u detí po dovŕšení štvrtého roku veku s malnutríciou potvrdenou podľa protokolu iniciálnej indikácie ambulantnej enterálnej výživy pre deti (protokol č.1 , príloha č.1 k časti B indikačné obmedzenia).
  
  Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú dietetické potraviny predpísané a použité pri indikáciách zodpovedajúcich účelu určenia dietetickej potraviny uvedenému na jej obale.
  
  Základnou podmienkou hradenej liečby polymérnymi diétami je vyplnený protokol č.2 alebo č.1 uchovávaný v zdravotnej dokumentácii predpisujúceho lekára. Medicínsky odôvodnená efektivita liečby polymérnymi diétami sa priebežne sleduje a zaznamenáva do zdravotnej dokumentácie.

• pre deti:
• Hradená liečba polymérnymi diétami je indikovaná u detí s malnutríciou zadokumentovanou v protokole indikácie ambulantnej enterálnej výživy pre deti – indikačný protokol (protokol č.1 , príloha č.1 k časti B indikačné obmedzenia).
  
  Na základe verejného zdravotného poistenia sa plne alebo čiastočne uhrádzajú dietetické potraviny predpísané a použité pri indikáciách zodpovedajúcich účelu určenia dietetickej potraviny uvedenému na jej obale.
  
  Základnou podmienkou hradenej liečby polymérnymi diétami je vyplnený indikačný protokol uchovávaný v zdravotnej dokumentácii predpisujúceho lekára. Medicínsky odôvodnená efektivita liečby polymérnymi diétami sa priebežne sleduje a zaznamenáva do zdravotnej dokumentácie.

• znenie preskripčného obmedzenia - preskripcia dietetickej potraviny je viazaná na odbornosť lekára, ktorá je uvedená v časti A a časti E zoznamu.
  Podľa § 119 ods. 10 a 11 zákona č. 362/2011o liekoch a zdravotníckych pomôckach  Z. z. v znení neskorších predpisov  lekár so špecializáciou v príslušnom špecializačnom odbore, ktorému Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pridelil číselný kód a ktorý má uzatvorenú zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti so zdravotnou poisťovňou, v ktorej je pacient poistený, je povinný predpísať dietetickú potravinu.
  
  Lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo a lekár so špecializáciou v špecializačnom odbore pediatria môže predpísať dietetickú potravinu, ktorá je viazaná na odbornosť lekára len na základe písomného odporúčania odborného lekára. Odborný lekár v odporúčaní všeobecnému lekárovi uvedie ako dlho má všeobecný lekár dietetickú potravinu pacientovi predpisovať; táto lehota nesmie presiahnuť šesť mesiacov. Všeobecný lekár pri predpisovaní napíše na rubovú stranu lekárskeho predpisu, ak ide o dietetickú potravinu poznámku "NA ODPORÚČANIE ODBORNÉHO LEKÁRA" s uvedením mena a priezviska a kódu odborného lekára, názvu, sídla a kódu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a dátumu lekárskej správy, v ktorej odporúčal predpísanie dietetickej potraviny. Všeobecný lekár poznámku autorizuje odtlačkom svojej pečiatky, dátumom a vlastnoručným podpisom.
  
  Z vyššie uvedeného vyplýva, že ak napr. jeden špecialista indikuje iniciálnu liečbu enterálnou výživou, nemôže v preskripcii pokračovať iný špecialista, ale len všeobecný lekár alebo pediater za podmienok ustanovených zákonom.
  
  Odporúčame, aby orgánovo špecifické diéty pri nutričnej podpore po dobu 6 mesiacov predpisoval špecialista a až následne po schválení pokračujúcej liečby zdravotnou poisťovňou všeobecný lekár. Protokol indikácie iniciálnej liečby ostáva v zdravotnej dokumentácii pacienta u lekára, ktorý liečbu zahájil (preskriboval). V zdravotnej dokumentácii pacienta u všeobecného lekára bude zápis, že v liečbe pokračuje na základe odporúčania odborného lekára. Komunikácia medzi odborným a všeobecným lekárom prebieha štandardne prostredníctvom výmenných lístkov.

• množstvový limit, udáva množstvo dietetickej potraviny hradenej z verejného zdravotného poistenia, ktorý je vyjadrený:
• v časti C podľa množstva kcal, uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia pre jednotlivé formy enterálnej výživy a štádia liečby:
• nutričná podpora:
• iniciálna liečba na 14 dní - hradená do 675kcal/deň - 9450 kcal sumárne;
• pokračujúca liečba na 31 dní – hradená do 675 kcal/deň - 20 925 kcal sumárne;
• plná výživa – na 31 dní hradená do 2000 kcal/deň - 62 000 kcal sumárne;
• v časti A a H zoznamu v celých kusoch podľa formy enterálnej výživy a štádia liečby:
• nutričná podpora:
• iniciálna liečba – limit L6 (kcal sú prepočítané a matematicky zaokrúhlené na celé balenia dietetických potravín),
• pokračujúca liečba – limit L7 (kcal sú prepočítané a matematicky zaokrúhlené na celé balenia dietetických potravín);
•  plná enterálna výživa – limit L8 (kcal sú prepočítané a matematicky zaokrúhlené na celé balenia dietetických potravín) a 

• zloženie dietetickej potraviny a účel jej určenia, ktorý je uvedený na obale dietetickej potraviny zverejnený na webovom sídle ministerstva tu: http://www.health.gov.sk/Zdroje?/Sources/kategorizacia/zkdp/201307/V06E_enteralna_vyziva_text_na_obale_DP.zip

• Nový pacient príde do ambulancie preskribujúceho lekára.
• Lekár klinicky zhodnotí jeho nutričný stav.
• Vypíše indikačný protokol č. 1 alebo 2 , ktorý zvolí podľa veku pacienta. (Protokol č. 1 je určený pre deti od 1 mesiaca do dovŕšenia 18 rokov a 364 dní. Protokol č. 2 je určený pre dospelých od 18 rokov 364 dní. Pod pojmom senior, chápeme pacienta vo veku nad 65 rokov.)
•  Vyhodnotí vypísaný protokol,
•  Pri dosiahnutom súčte bodov, ktoré zodpovedajú vzniku a vývoju malnutrície spojenej s ochorením alebo iným stavom vedúci k nerovnováhe medzi prijatou výživou a nutričnými potrebami organizmu indikuje ambulantnú enterálnu výživu.
  
  
• Ak ide o pacienta, ktorý má aplikovanú nasogastrickú sondou alebo perkutánnu endoskopickú alebo chirurgickú gastrostómiou alebo jejunostómiou, lekár mu za úhradu z verejného zdravotného poistenia môže preskribovať plnú výživu najviac na 31 dní podľa terapeuticky odporúčaného množstva dietetickej potraviny s ohľadom na klinický stav pacienta na dobu neurčitú, podľa klinického stavu a nutričnej potreby pacienta.
  • Upozorní pacienta, že z verejného zdravotného poistenia mu je plne alebo čiastočne hradené len množstvo dietetickej potraviny prislúchajúce limitu L8 uvedenému v časti A zoznamu (napr. D0531 NUTRISON ADVANCED PEPTISORB p.o. sol. 1x1000 ml  - 62 ks). Keďže mu odporúča napr. terapeutickú dávku 74 kusov, upozorní ho, že si   bude musieť  12 kusov uhradiť v plnej výške alebo v súlade s § 88 ods. 7 zákona mu ako poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vypíše medicínsky odôvodnenú žiadosť na zdravotnú poisťovňu poistenca o osobitný spôsob úhrady na dietetickú potravinu zaradenú v zozname, ktorá nespĺňa množstvový limit (rovnako sa dá postupovať ak nespĺňa indikačné alebo preskripčné obmedzenie).
  • Protokol č.1 alebo č.2 si lekár, ktorý liečbu zahájil (prvý raz indikoval)   založí do zdravotnej dokumentácie pacienta a uchová v nej. Pri následných kontrolách a realizovaných preskripciách sa záznamy o zdravotnom stave pacienta vedú do zdravotnej dokumentácie pacienta.
  • Pri realizácii preskripcie sa lekárovi na zadnú stranu lekárskeho predpisu  odporúča uviesť formu enterálnej výživy (nutričná podpora alebo plná enterálna výživa) a štádium liečby (iniciálna liečba alebo pokračujúca liečba) alebo prislúchajúci typ množstvového limitu (L6, L7 alebo L8). Uvedené je odporúčané  z dôvodu bezproblémového výdaja dietetickej potraviny vo verejnej lekárni.

• Ak ide o pacienta, ktorý nemá aplikovanú nasogastrickú sondu alebo perkutánnu endoskopickú alebo chirurgickú gastrostómiou alebo jejunostómiou, lekár mu za úhradu z verejného zdravotného poistenia môže preskribovať nutričnú podporu nasledovne:
  • zaháji iniciálnu liečbu preskribciou nutričného prípravku na 14 dní.
  • zváži terapeuticky odporúčané množstvo dietetickej potraviny s ohľadom na klinický stav pacienta a upozorní ho, že z verejného zdravotného poistenia mu je plne alebo čiastočne hradené len množstvo dietetickej potraviny prislúchajúce limitu L6 uvedenému v časti A zoznamu (napr. D0558    OSMERAL COMPLETE biela čokoláda p.o. sol.  1x470 ml  - 15 ks). Keďže mu odporúča terapeutickú dávku napr.  24 kusov, upozorní ho, že si   bude musieť  9 kusov uhradiť v plnej výške alebo v súlade s § 88 ods. 7 zákona č. 363/2011 Z. z. mu ako poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vypíše medicínsky odôvodnenú žiadosť na zdravotnú poisťovňu poistenca o osobitný spôsob úhrady na dietetickú potravinu zaradenú v zozname kategorizovaných dietetických potravín, ktorá nespĺňa množstvový limit (indikačné alebo preskripčné obmedzenie).
  • Protokol č.1 alebo č.2 si lekár, ktorý liečbu zahájil (prvý raz indikoval) založí do zdravotnej dokumentácie pacienta a uchová v nej. Pri následných kontrolách a realizovaných preskripciách sa záznamy o zdravotnom stave vedú do zdravotnej dokumentácie pacienta.
  • Pri realizácii preskripcie sa lekárovi na zadnú stranu lekárskeho predpisu  odporúča uviesť formu enterálnej výživy (nutričná podpora alebo plná enterálna výživa) a štádium liečby (iniciálna liečba alebo pokračujúca liečba) alebo prislúchajúci typ množstvového limitu (L6, L7 alebo L8). Uvedené je odporúčané z dôvodu bezproblémového výdaja dietetickej potraviny vo verejnej lekárni.
  • Pokračujúca liečba -  podmienkou pokračujúcej hradenej liečby je zhodnotenie tolerancie liečby a zhodnotenie prínosu liečby (stabilizácia fyzickej kondície alebo hmotnosti) zdokumentovaného v zdravotnej dokumentácii pacienta po 14 dňoch iniciálnej liečby; pokračujúca liečba sa môže indikovať a preskribovať najviac na 31 dní.
  • Prínos liečby sa musí posudzovať v kontexte so základným ochorením alebo stavom a na základe medicínskych kritérií. Pacient musí liečbu v prvom rade dobre tolerovať. Následne z nej musí fyzicky aj psychicky profitovať, čo sa prejaví napr. stabilizáciou alebo zlepšením jeho fyzickej kondície, stabilizáciou alebo nárastom jeho hmotnosti alebo laboratórnymi parametrami, ktoré zohľadňujú rovnováhu medzi prijatou výživou a nutričnými potrebami organizmu. Stabilizácia fyzickej kondície sa posudzuje individuálne v porovnaní so stavom, ktorý bol v čase indikácie liečby. Pod stabilizáciou fyzickej kondície rozumieme zachovanie alebo zlepšenie kvality života pacienta vzhľadom na fyzické a psychické schopnosti jeho organizmu.
  • Nutričná podpora je hradená z verejného zdravotného poistenia maximálne šesť mesiacov. Po šiestich mesiacoch hradenia liečba podlieha predchádzajúcemu súhlasu zdravotnej poisťovne. Proces schvaľovania pokračujúcej liečby ambulantnej enterálnej výživy bude prebiehať štandardne, tak ako tomu bolo doteraz napr. v dojčenskej výžive alebo ako je tomu u liekov. Na webovom sídle Všeobecnej zdravotnej poisťovne sú dostupné potrebné tlačivá na schválenie liečby revíznym lekárom zdravotnej poisťovne ako aj tlačivá na schválenie individuálnej liečby podľa osobitného spôsobu úhrady (napr. výnimka z preskripčného, indikačného obmedzenia alebo množstvového limitu, nekategorizovaná dietetická potravina....). Lehoty na vybavovanie takýchto žiadostí rieši interná smernica poisťovne (zvyčajne do 7 dní, ak žiadosť spĺňa všetky náležitosti).
  • Ak je liečba nutričnou podporou prerušená (napr. zlepšenie stavu po 3 mesiacoch alebo lekár nepožiada zdravotnú poisťovňu o povolenie na predĺženie preskripcie po 6 mesiacoch) môže lekár znova začať iniciálnu nutričnú podporu na 14 dní a pokračovať v rovnakom postupe liečby, ak je preukázané porušenie rovnováhy medzi prijatou výživou a nutričnými potrebami organizmu a v protokole zaznamenaný vznik a vývoj malnutrície. Základnou podmienkou hradenej liečby dietetickými potravinami ambulantnej enterálnej výživy je vypísanie a zhodnotenie protokolu ako aj jeho uchovanie v zdravotnej dokumentácii pacienta.
  • Rovnako ako pri akomkoľvek inom liečebnom postupe aj u ambulantnej enterálnej výživy je potrebné údaje o dávkovaní a zmene dávkovania zaznamenávať do zdravotnej dokumentácie pacienta.
  • Podľa § 4 ods. 3 zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov je lekár povinný poskytovať zdravotnú starostlivosť správne.
  • Zdravotná starostlivosť je poskytnutá správne, ak sa vykonajú všetky zdravotné výkony na správne určenie choroby so zabezpečením včasnej a účinnej liečby s cieľom uzdravenia osoby alebo zlepšenia stavu osoby pri zohľadnení súčasných poznatkov lekárskej vedy.
    
    
•  Ak ide o pacienta, ktorý nemá aplikovanú nasogastrickú sondu alebo perkutánnu endoskopickú alebo chirurgickú gastrostómiou alebo jejunostómiou,  a lekár mu na základe jeho zdravotného stavu chce indikovať plnú výživu musí v súlade s § 88 ods. 7 zákona č. 363/2011 Z. z. ako poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vypísať pacientovi medicínsky odôvodnenú žiadosť na zdravotnú poisťovňu poistenca o osobitný spôsob úhrady na dietetickú potravinu zaradenú v zozname kategorizovaných dietetických potravín, ktorá nespĺňa indikačné obmedzenie.

IV. Pacient k 1.7. 2013 na pokračujúcej liečbe

• Ak je už pacient nastavený na liečbu dietetickými potravinami enterálnej výživy, tak odporúčame lekárovi, ktorý primárne liečbu indikoval, aby ju neprerušoval. Lekár pri najbližšej kontrole pacienta vypíše a založí do zdravotnej dokumentácie pacienta protokol, kde v časti „klinické zhodnotenie nutričného stavu“ uvedie prečo bola pacientovi indikovaná nutričná terapia, ako dlho ju užíva a zhodnotí prínos doterajšej liečby a zdôvodní opodstatnenosť pokračujúcej liečby. Bez ohľadu na dĺžku predchádzajúcej liečby môže v pokračujúcej liečbe (t. j. od 1.7.2013) pokračovať, u plnej enterálnej výživy  preskribovať ju podľa potreby a u nutričnej podpory najviac na šesť mesiacov. Po šiestich mesiacoch liečby formou nutričnej podpory je potrebný na ďalšiu preskripciu súhlas zdravotnej poisťovne. Preskripcia sa realizuje najviac na 31 dní. Pri následných kontrolách a realizovaných preskripciách sa záznamy o zdravotnom stave vedú do zdravotnej dokumentácie pacienta.
• Pri realizácii preskripcie sa lekárovi na zadnú stranu lekárskeho predpisu  odporúča uviesť formu enterálnej výživy (nutričná podpora alebo plná enterálna výživa) a štádium liečby (iniciálna liečba alebo pokračujúca liečba) alebo prislúchajúci typ množstvového limitu (L6, L7 alebo L8). Uvedené je odporúčané z dôvodu bezproblémového výdaja dietetickej potraviny vo verejnej lekárni.
• Ak je liečba nutričnou terapiou prerušená  môže lekár znova začať iniciálnu nutričnú podporu na 14 dní a pokračovať v rovnakom postupe liečby, ak je preukázané porušenie rovnováhy medzi prijatou výživou a nutričnými potrebami organizmu a v protokole zaznamenaný vznik a vývoj malnutrície. Základnou podmienkou hradenej liečby dietetickými potravinami ambulantnej enterálnej výživy je vypísanie a zhodnotenie protokolu ako aj jeho uchovanie v zdravotnej dokumentácii pacienta.

• Výdaj na základe lekárskeho predpisu.
• Za úplnosť a správnosť vyplnenia lekárskeho predpisu zodpovedá lekár, ktorý lekársky predpis vyplnil v súlade § 120 ods. 2 zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach v znení neskorších predpisov.
• Vzhľadom k tomu, že iba jedna z foriem enterálnej výživy a to nutričná podpora je hradená z verejného zdravotného poistenia na dobu maximálne šesť mesiacov od zahájenia iniciálnej indikácie liečby vypísaním protokolu č. 1 alebo 2, ktorý zostáva v zdravotnej dokumentácii lekára, ktorý liečbu inicioval, bude doba hradenia sledovaná revíznym odborom zdravotnej poisťovne a lekárom, ktorý liečbu preskribuje.
• Držiteľ povolenia na poskytovanie lekárskej starostlivosti je oprávnený vydať predmetné dietetické potraviny pacientovi na základe lekárskeho predpisu bez vyznačeného súhlasu zdravotnej poisťovne.
•  Pri realizácii preskripcie sa lekárovi na zadnú stranu lekárskeho predpisu  odporúča uviesť formu enterálnej výživy (nutričná podpora alebo plná enterálna výživa) a štádium liečby (iniciálna liečba alebo pokračujúca liečba) alebo prislúchajúci typ množstvového limitu (L6, L7 alebo L8). Uvedené je odporúčané z dôvodu bezproblémového výdaja dietetickej potraviny vo verejnej lekárni.