Uznesenie č. 27/26

príloha k Zápisnici z riadneho plenárneho zasadnutia č. 26 dňa
30. júna 2009 na MZ SR na tému

Stanovisko ku prípadu pripútaného psychiatrického pacienta A.R. 
na podnet Generálnej prokuratúry SR (ďalej len „GP“) č. IV/2 Gn 32/09-8 

Etická komisia MZ SR (EtK) prijala k prípadu pacienta A.R. (ďalej len „pacient“) nasledujúce uznesenie:

Podľa názoru EtK si podnet ktoréhokoľvek občana alebo orgánu, ktorý upozorňuje na možnosť porušenia základných ľudských práv iného človeka, zasluhuje úplnú pozornosť, bezodkladné prejednanie a prijatie stanoviska. EtK preto zaradila podnet GP na svoje najbližšie riadne zasadnutie a prerokovala ho mimo stanoveného poradia.

EtK sa oboznámila s podnetom GP, korešpondenciou MZ SR k tejto veci (stanoviskom ministra zdravotníctva SR k podaniu podpredsedu vlády SR pre vedomostnú spoločnosť, európske záležitosti, ľudské práva a menšiny, stanoviskom (vyjadrením) hlavného odborníka MZ SR pre odbor psychiatria na otázky denníka SME atd.), samotným podaním podpredsedu vlády SR a vypočula si vysvetlenie primára II. Psychiatrickej kliniky SZU Psychiatrickej nemocnice Philippa Pinela v Pezinku MUDr. Dalibora Janošku.. EtK konštatuje, že prípad „pacienta“ je známy viac rokov a počas celého tohto obdobia sa ním zaoberali niekoľkokrát policajné orgány, súdy aj zdravotníci. „Pacient“ je na základe súdneho rozhodnutia po 4-tý raz v ochrannom psychiatrickom liečení. „Pacient“ má podľa rozhodnutia ošetrujúcich lekárov a so súhlasom vedenia nemocnice obmedzenú pohyblivosť, pretože žiadnym iným spôsobom liečby alebo organizácie zdravotnej starostlivosti nie je podľa nich možné dosiahnuť bezpečnosť „pacienta“ a personálu a v prípade úteku „pacienta“ by bola ohrozená aj širšia verejnosť.

Pomôcky na obmedzenie pohyblivosti pacientov nie sú zaradené do Zoznamu zdravotníckych pomôcok. Ich vlastnosti, ani spôsob, ani trvanie aplikácie nie sú určené žiadnym predpisom („Metodické opatrenie - k používaniu obmedzovacích prostriedkov u pacientov v zdravotníckych zariadeniach poskytujúcich psychiatrickú starostlivosť“ zo dňa 2.5.2005 č. 19751-1/2005 – OMZ MZ SR). Zdravotnícke zariadenie sa musí v tomto prípade riadiť klinickým stavom pacienta, liečebnými možnosťami, možnosťami organizácie, personálnou kapacitou, spoločensky predpokladaným efektom opatrení a lekárskou/zdravotníckou etikou. Preto ošetrujúci personál v spolupráci so špecializovaným výrobcom Protetika, a.s. navrhli a vyrobili obmedzujúce prostriedky, ktoré môžu najlepšie plniť požadovanú funkciu.

Obmedzenia pohyblivosti pacienta je krajné riešenie, ktoré je oprávnené za predpokladu, že z alternatívnych možností s najväčšou pravdepodobnosťou umožňuje súčasne aj liečbu „pacienta“ aj ochranu spoločnosti pred ním:
„Pacient“ má pridelenú samostatnú izbu, na predlaktiach má umývateľné a nezraňujúce manžety, ktoré sú pevne pripútané reťazou s nastaviteľnou dĺžkou. Pacientova pohyblivosť je obmedzená na posteľ a jej okolie. Je pri plnom vedomí, môže sa najesť a aktívne sa postarať o svoju telesnú hygienu. V prípade agresívneho správania zabezpečí pripútanie „pacienta“ ošetrujúcemu personálu prístup k nemu a jeho pacifikáciu. Inak by „pacienta“, ktorý disponuje mimoriadnou fyzickou silou, nebolo možno zvládnuť, ohrozil by seba, personál a v prípade úteku aj širšiu verejnosť ako sa už v minulosti opakovane stalo.
Alternatívne prostriedky sú buď menej účinné, nedostupné alebo eticky neprípustné:

•	vysoké dávky psychofarmák, ktoré dokážu spacifikovať fyzicky mimoriadne disponovaného „pacienta“ majú v porovnaní s očakávaným benefitom vyššie riziko nežiaducich účinkov a určite nie je možné podávať ich v takomto dávkovaní dlhodobo (prípadne až doživotne). 
•	medikamentózne ovplyvnenie metabolizmu „pacienta“ (hormóny, antimetabolity, minerály) s cieľom znížiť jeho fyzickú dispozíciu, je po zdravotnej stránke neprijateľné a eticky nezdôvodniteľné. 
•	neurochirurgické zásahy do vyššej nervovej činnosti sú buď neefektívne alebo sprevádzané extenzívnou mutiláciou a po skúsenostiach uplynulých období sú medicínsky neindikované a eticky nezdôvodniteľné.
•	obmedzenie pohybu v čalúnenej  izbe nemôže byť dlhodobé (prípadne až celoživotné), je sprevádzané výrazne negatívnejšími dopadmi ako používané manžety s reťazou, neumožňuje prístup k pacientovi, ani podávanie medikácie,, ani hygienu, ani žiadnu sociálnu stimuláciu pacienta a je eticky nezdôvodniteľné.
•	voľný pohyb pacienta v širšom chránenom rámci by si vyžiadal väčšie množstvo personálu, príslušné stavebné úpravy a technické prostriedky podobné väznici Takéto zariadenie je eticky prijateľné, dokonca želateľné, ale t.č. nie je dostupné. Psychiatri dlhodobo apelujú na nutnosť zariadenia, kde by bola zaručená ochrana personálu i spoločnosti ostrahou, zároveň by bolo možné vytvoriť i vhodné prostredie pre liečbu (psychoterapeutické miestnosti, dielne, možnosť športu, nákupu) čo v súčasnosti nie je možné. Nie je doriešené, či takéto zariadenie (detenčný ústav?) môže alebo nemôže byť súčasťou zdravotníckeho zariadenia, ktoré poskytuje starostlivosť aj pacientom bez súdom nariadenej liečby. Ani v prípade zriadenia takéhoto špecializovaného pracoviska nie je isté, či by sa za každých okolností darilo zaručiť bezpečnosť pacienta pred ním samým ako aj podávanie liekov bez použitia fyzicky obmedzujúcich prostriedkov.

Z uvedeného vyplýva, že v pacientovom prípade, ktorý predstavuje krajnú polohu v rámci analogických klinických situácií, sa použil prísne individuálny prístup, na základe ktorého sa z reálne dostupných možností zvolil adekvátny postup, oproti ktorému nie je známa žiadna lepšia alternatíva. Skutočnosť, že „pacient“ disponuje aj pri dlhodobom obmedzení extrémnou fyzickou silou potvrdzuje nepriamo, že nie je vystavený zlému zaobchádzaniu ani mu nie je odopieraná starostlivosť o základné telesné funkcie vrátane dostatočného pohybu. 
Prípad „pacienta“ odkrýva spoločensky závažný problém mnohých ďalších pacientov s indikáciou ochrannej psychiatrickej liečby a psychiatrických pracovísk, ktoré sa o nich starajú. Podľa odhadu sa jedná o približne 60 pacientov, ktorí sú umiestnení v 8 psychiatrických zariadeniach na Slovensku. Z nich žiadne nedisponuje lepšími podmienkami pre tento typ starostlivosti ako nemocnica, v ktorej je umiestnený „pacient“. Objektívne je problém „pacienta“ problémom zdravotníckeho zariadenia, ale vznik tohto problému aj jeho riešenie nie je v silách samotného zdravotníckeho zariadenia. Riešenie problému nie je pravdepodobne ani v kompetencii samotného zdravotníckeho systému, keďže ide o tzv. medzirezortný problém. Bezpečnosť iných je popri liečbe „pacienta“ prinajmenšom rovnocennou indikáciou jeho umiestnenia do zariadenia, ktoré poskytuje ochrannú psychiatrickú liečbu. 

Zverejnenie prípadu „pacienta“ má veľký spoločenský dopad a podobne ako v kauze tzv. nútených sterilizácií aj primeranú explozivitu v zmysle potenciálnej škandalizácie medzinárodného rozmeru. EtK považuje za dôležité, aby sa z tohto prípadu vyvodili predovšetkým dôsledky pre ústredné orgány štátnej správy, ako aj urýchlené zriadenie a sfunkčnenie špecializovaného pracoviska na výkon ochrannej psychiatrickej liečby (detenčný ústav?). 

EtK upozorňuje na riziko traumatizovania verejnosti, keď zverejnenie môže z neznalosti problematiky vzbudiť obavu psychicky chorých a psychiatricky liečených osôb a ich blízkych pred samotnou terapiou, pred personálom (že by ich mohli podobne liečiť v putách), ale aj pred spolupacientmi takéhoto typu (že by ich počas liečenia mohli ohroziť). 

v Bratislave dňa 24. júla 2009