Zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení (ďalej len „zákon“) ustanovuje v § 9 určité obmedzenia pri uhrádzaní poskytovanej zdravotnej starostlivosti pre dlžníkov zdravotnej poisťovne. Vzhľadom k skutočnosti, že podľa poznatkov z aplikačnej praxe dochádza v tejto súvislosti k nejasnostiam, Ministerstvo zdravotníctva SR vydáva nasledovné usmernenie.
- Kto je dlžník?
Dlžník je osoba zverejnená v zozname dlžníkov
Definícia dlžníka je ustanovená v § 25a ods. 1 zákona.
Dlžník na účely tohto zákona je poistenec alebo platiteľ poistného, voči ktorému príslušná zdravotná poisťovňa eviduje ku dňu zverejnenia zoznamu dlžníkov pohľadávku na preddavku na poistnom po lehote splatnosti najmenej za tri mesiace, na nedoplatku alebo pohľadávku na poistnom, ktorú bol povinný uhradiť odo dňa vzniku skutočnosti zakladajúcej vznik verejného zdravotného poistenia do dňa potvrdenia prihlášky príslušnou zdravotnou poisťovňou, v celkovej sume vyššej ako 100 eur.
Dlžník má byť podľa § 25a ods. 2 zákona zverejnený v zozname dlžníkov.
- Má každý dlžník obmedzený nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti?
NIE. Časť dlžníkov (ktorí spĺňajú podmienky určené zákonom) má nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu.
Zákon v § 9 ods. 2 určuje konkrétne skupiny dlžníkov, ktorí majú nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu
Ide o dlžníka:
a) ktorému zdravotná poisťovňa povolila splátky dlžných súm,
b) od ktorého sa dlžné poistné vymáha v exekučnom konaní, uhrádza ho formou splátok a túto skutočnosť oznámil zdravotnej poisťovni,
c) na majetok ktorého bol vyhlásený konkurz alebo ktorému bola povolená reštrukturalizácia,
d) ktorý úspešne vzniesol námietku premlčania voči dlhu, pre ktoré bol vedený v zozname dlžníkov,
e) ktorému bola súdom nariadená ochranná liečba,
f) ktorý je zamestnancom, za ktorého nezaplatil preddavok na poistné zamestnávateľ,
g) ktorému bol určený splátkový kalendár podľa zákona o konkurze a reštrukturalizácii,
h) ktorý bol zaradený do programu Ministerstva vnútra Slovenskej republiky na podporu a ochranu obetí obchodovania s ľuďmi.
Zdravotná poisťovňa má zákonnú povinnosť podľa § 25a ods. 2 písm. a) zákona v zozname dlžníkov jasne uviesť, že ide o dlžníka s nárokom na úhradu zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu.
- Dlžníci, ktorí nemajú nárok na úhradu zdravotnej starostlivosti v plnom rozsahu majú uhrádzanú iba neodkladnú zdravotnú starostlivosť?
NIE. Rozsah uhrádzanej zdravotnej starostlivosti je oveľa širší; napr. aj všeobecná ambulantná zdravotná starostlivosť má byť dlžníkom uhrádzaná v plnom rozsahu bez obmedzenia
Rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorý je uhrádzaný pre každého dlžníka určuje § 9 ods. 8 zákona. Ide o:
a) neodkladnú zdravotnú starostlivosť,
b) zdravotnú starostlivosť poskytovanú v súvislosti s tehotenstvom,
c) očkovanie na účely prevencie infekčných ochorení,
d) liečbu infekčného ochorenia,
e) zdravotnú starostlivosť poskytovanú na účely diagnostiky a liečby chronického ochorenia (pacienti v dispenzári),
f) ošetrovateľskú starostlivosť poskytovanú prostredníctvom agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti alebo prostredníctvom zariadenia sociálnych služieb v rozsahu ošetrovateľskej praxe poskytovanej samostatne sestrou alebo pôrodnou asistentkou podľa osobitného predpisu, ak sa použijú lieky a špecializovaný zdravotnícky materiál, ktorých výdaj nie je viazaný na lekársky predpis,
g) všeobecnú ambulantnú starostlivosť.
Dovoľujeme si v tejto súvislosti upozorniť poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, že vyššie uvedenú zdravotnú starostlivosť nemôžu odmietnuť poskytnúť len z dôvodu, že osoba je zverejnená v zozname dlžníkov, keďže na túto zdravotnú starostlivosť majú aj dlžníci zákonný nárok.
Pokiaľ by v aplikačnej praxi došlo k zamietnutiu úhrady vyššie uvedenej zdravotnej starostlivosti zo strany zdravotnej poisťovne s poukazom na to, že ide o dlžníka (prípadne ak existujú zo strany zdravotnej poisťovne administratívne alebo technické bariéry, ktoré poskytovateľovi neumožňujú uplatniť si úhradu za takúto zdravotnú starostlivosť poskytnutú dlžníkovi) dovoľujeme si poskytovateľov zdravotnej starostlivosti požiadať o oznámenie takejto situácie, vrátane konkrétnych detailov, či už na Ministerstvo zdravotníctva SR alebo na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý vykonáva dohľad nad dodržiavaním ustanovení zákona.