VZOR ŽIADOSTI    - žiadosť o zmenu OZ

žiadateľ , IČO:
___________________________________________________________

Dátum:                                                            MZ SR
                                                                        Sekcia farmácie
                                                                        Limbová 2
                                                                        837 52 Bratislava

Vec:
Vydanie povolenia na  poskytovanie lekárenskej starostlivosti v nemocničnej lekárni
 z dôvodu zmeny odborného zástupcu/miesta výkonu činnosti/rozsahu
 činnosti...

         Žiadateľ ...... žiada o vydanie povolenia na  poskytovanie lekárenskej starostlivosti v nemocničnej lekárni 

štatutárny zástupca: .....................meno, priezvisko, dátum narodenia  a adresa
odborný zástupca: .....................meno, priezvisko, dátum narodenia  a adresa
z dôvodu zmeny odborného zástupcu/miesta výkonu činnosti/rozsahu činnosti...

Čestne vyhlasujem, že neprišlo k iným zmenám, oproti vydanému povoleniu číslo povolenia .../... zo dňa ......

Kontakt na ŠZ:
mail:

                                                             ................................................
                                                                      štatutárny zástupca

Príloha: 
doklady  k vydaniu povolenia
správny poplatok E kolok vo výške 250.- EUR (slov. pošta)