Príloha č. 3

Cena ministerky zdravotníctva Slovenskej republiky za významný prínos 
v oblasti slovenského zdravotníctva
Kategória c) – Iné zdravotnícke povolanie

Navrhovateľ		
Telefónny kontakt
Emailová adresa		

Inštitúcia
Štatutárny zástupca		

Meno navrhovaného na ocenenie (funkcia a tituly)		

Dátum a miesto narodenia
Odborník v oblasti		

Stručný odborný profil navrhovaného vrátane štruktúrovaného životopisu 
(prosíme priložiť samostatne v prílohe)		

Pracovisko navrhovaného (vrátane adresy, telefonického kontaktu a emailovej adresy)		

Korešpondenčná adresa navrhovaného (vrátane telefonického kontaktu a emailovej adresy)		

Ocenenie sa navrhuje za (charakteristika aktivít v oblasti zdravotníctva, v kategórii ocenenia, 
ich výsledky, atď.):
a)	charakteristika, ktorá sa uvedie v diplome oceneného 
(max. 20 slov),
b)	širšie zdôvodnenie (prosíme uviesť v samostatnej prílohe).		
Súhlas navrhovateľa (s príslušným podpisom a s pečiatkou)

V ...................... dňa ........................	
Súhlas navrhovaného (s príslušným podpisom)

V ...................... dňa ........................