Príloha č.2: Formulár žiadosti pre zaradenie investície v oblasti budov a infraštruktúry do procesu vyhodnotenia priorizácie
1	Žiadateľ	Meno Žiadateľa	
2	IČO	Identifikačné číslo Žiadateľa	
3	Zriaďovateľ	Meno zriaďovateľa	
4	Adresa	Adresa Žiadateľa	
5	Štatutárny zástupca	Meno štatutárneho zástupcu Žiadateľa	
6	Telefón	Telefonický kontakt na štatutárneho zástupcu Žiadateľa	
7	E-mail	E-mail kontakt na štatutárneho zástupcu Žiadateľa	
8	Názov investície	Predmet a rozsah investície	
9	Cena investície	 Odhadovaná nákupná cena investície bez DPH a s DPH, vrátane prípadného uvedenia doby záručného a pozáručného servisu obsiahnutého v uvedenej cene.	
10	Naviazané investície	Investície, bez ktorých sa táto investícia nemôže realizovať	
11	Plánovaný začiatok	Rok plánovaného začiatku obstarávania / implementácie investície	
Vypĺňa a predkladá nasledovné požadované informácie žiadateľ:
1)	Súlad s Programovým vyhlásením vlády SR
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

2)	Riziko neplnenia legislatívy SR
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

3)	Súlad so strategickými dokumentami SR
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

4)	Nadväznosť na projekt v rámci rezortu zdravotníctva
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

5)	Návratnosť investície
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

6)	Kvalita
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

7)	Životnosť nahradeného
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

8)	Zelené obstarávanie
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

9)	Oprávnenosť aktivít projektu
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

10)	Energetická náročnosť budov
Miesto pre vyplnenie kritéria s odôvodnením, prípadne odkazmi na doplnkové dokumenty.

Vypĺňa a hodnotí 1. a 2. hodnotiteľ za MZ SR v zmysle Metodickej príručky:
ID	Kritérium	Max body	1. hodnotiteľ	2. hodnotiteľ	
1.1	Súlad s Programovým vyhlásením vlády SR	7	 	 	
1.2	Riziko neplnenia legislatívy SR	7	 	 	
1.3	Súlad so strategickými dokumentami SR	3	 	 	
1.4	Nadväznosť na projekt v rámci rezortu zdravotníctva	3	 	 	
2	Návratnosť investície	15	 	 	
3	Kvalita	10	 	 	
4	Životnosť nahradeného	10	 	 	
5	Zelené obstarávanie	10	 	 	
6	Oprávnenosť aktivít projektu	15			
7	Energetická náročnosť budov	15			
 	spolu	95	 	 	
 	Celkový získaný počet