Potvrdenie o zdravotnom stave / zdravotných obmedzeniach  

Identifikačné údaje pacienta: 

Dg. podľa MKCH-10: 

Týmto potvrdzujem, že zdravotný stav (meno a priezvisko pacienta) spadá do uvedených zdravotných obmedzení v Bode 1 Opatrenia Úradu verejného zdravotníctva Slovenskej republiky  pri ohrození verejného zdravia  a nariadenie izolácie v zariadeniach určených štátom sa na neho nevzťahuje. Nariaďujem izoláciu v domácom prostredí na dobu 14 dní a povinnosť bezodkladne telefonicky sa hlásiť na miestne príslušnom regionálnom úrade verejného zdravotníctva. 

                                                                                                 Meno a pečiatka lekára, dátum