VZORY PROTOKOLOV O ZAČATÍ A KONTROLE LIEČBY

Vzor č. 1
Zdravotná poisťovňa:
Kód zdravotnej poisťovne:

Protokol o kontrole liečby pomocou inzulínovej pumpy

Poistenec
Meno a priezvisko poistenca:       
Rodné číslo:       
Ulica, obec, PSČ:       
Telefón:       	Fax:       	E-mail:       

Diabetológ / detský endokrinológ, ktorý vedie liečbu inzulínovou pumpou
Meno a priezvisko lekára:       
Kód lekára:       	
Názov poskytovateľa:      
Kód poskytovateľa:       
Telefón:       	Fax:       	E-mail:       

Epikríza doterajšej liečby inzulínovou pumpou
Dátum začatia liečby inzulínovou pumpou:      
Pokračovanie po:       roku liečby 

Zhodnotenie liečby
Počet hospitalizácií pre diabetes v sledovanom jednoročnom období:      
Výskyt hypoglykémií:  	s nutnosťou externej asistencie      
			bez nutnosti externej asistencie      
Nadmerné oscilácie glykémií:      

Zhodnotenie metabolickej kompenzácie diabetu
     
Metodika merania : DCCT       IFCC 			
                          	 
Hodnoty HbA1C, resp. HbA1 ( najmenej 3 merania za rok liečby )
1. meranie HbA1c:      			metodika:     			dátum:     		
2. meranie HbA1c:      			metodika:     			dátum:     		
3. meranie HbA1c:      			metodika:     			dátum:     
4. meranie HbA1c:      			metodika:     			dátum:     		

Dátum:                                                                          pečiatka a podpis diabetológa / detského endokrinológa