Všeobecne
Poskytovanie zdravotnej
starostlivosti poistencom EÚ je kompletne upravené v zákone č. 220/2013 Z. z.,
ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 580/2004 Z. z. o zdravotnom poistení a o zmene
a doplnení zákona č. 95/2002 Z. z. o poisťovníctve a o zmene a doplnení
niektorých zákonov v znení neskorších predpisov a ktorým sa menia a dopĺňajú
niektoré zákony účinnom od 1.10.2013. Týmto zákonom sa okrem iného transponovala
smernica Európskeho parlamentu a Rady 2011/24/EÚ z 9. marca 2011 o uplatňovaní
práv pacientov pri cezhraničnej zdravotnej starostlivosti (Ú. v. EÚ L 88,
4.4.2011).
Zákon novelizoval tieto zákony:
1. Zákon č. 576/2004 Z. z. o
zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej
starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších
predpisov (ďalej len „Zákon č. 576/2004 Z. z.“).
2. Zákon č. 577/2004 Z. z .o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na
základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s
poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v
znení neskorších predpisov (ďalej len „Zákon č. 577/2004 Z. z.“).
3. Zákon č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti,
zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene
a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „Zákon č.
578/2004 Z. z.“).
4. Zákon č. 581/2004 Z. z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou
starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších
predpisov (ďalej len „Zákon č. 581/2004 Z. z.“).
5. Zákon č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a
doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „Zákon č.
362/2011 Z. z.“).
V súvislosti s implementáciou
smernice bol vydaný vykonávací predpis č. 341/2013 Z. z. - Vyhláška Ministerstva
zdravotníctva Slovenskej republiky z 23. októbra 2013, ktorou sa ustanovuje
cezhraničná zdravotná starostlivosť, ktorá podlieha predchádzajúcemu súhlasu
príslušnej zdravotnej poisťovne na účely jej preplatenia, ktorú prikladáme v
prílohe. Obsahuje zoznam výkonov, ktoré podliehajú predchádzajúcemu súhlasu
príslušnej zdravotnej poisťovne.
Pri úhrade za poskytnutú zdravotnú
starostlivosť upriamujeme Vašu pozornosť najmä na § 9c, 9e zákona č. 580/2004 Z.
z. v znení zákona č 220/2013 Z. z. a § 79 ods. 1 písm. o), písm. zl) až zp) a §
79b zákona č. 578/2004 Z. z. v znení zákona č. 220/2013 Z. z.
Je potrebné rozlišovať, či sa jedná
o poistenca EÚ, ktorý pred poskytnutím zdravotnej starostlivosti predloží
európsky preukaz zdravotného poistenia (EHIC), náhradný certifikát alebo
nárokový doklad (preukaz poistenca verejného zdravotného poistenia s označením
EÚ, formulár E112, E123, prenosný dokument S2, S3, DA1).
Na takýchto poistencov sa vzťahujú
tieto nariadenia Európskej únie, ktoré majú prednosť pred našou legislatívou:
Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 z 29. apríla 2004 o
koordinácii systémov sociálneho zabezpečenia (Mimoriadne vydanie Ú.v. EÚ, kap.
5/zv. 5; Ú. v. EÚ L 200, 7. 6. 2004) v platnom znení.
Nariadenie Európskeho parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009 zo 16. septembra 2009,
ktorým sa stanovuje postup vykonávania nariadenia (ES) č. 883/2004 o koordinácii
systémov sociálneho zabezpečenia (Ú. v. EÚ L 284, 30. 10. 2009) v platnom znení.
K takýmto poistencom sa musí
poskytovateľ zdravotnej starostlivosti správať ako k našim poistencom, nesmie od
nich požadovať úhradu zdravotnej starostlivosti v hotovosti alebo inú úhradu,
ktorá nie je v súlade s platnou legislatívou. Takýto poistenec si vyberie
slovenskú zdravotnú poisťovňu ako inštitúciu v mieste pobytu alebo v mieste
bydliska, ktorej poskytovateľ zdravotnej starostlivosti fakturuje náklady za
takéhoto poistenca podľa dohodnutých zmluvných podmienok.
Takýto poistenec smie ísť iba k poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorí
sú napojený ne verejný systém, t.j. majú zmluvu so zdravotnou poisťovňou.
Pokiaľ pôjde o poistenca EÚ, ktorý
chce využiť smernicu, takýto poistenec sa nepreukazuje žiadnym dokladom a môže
využívať služby všetkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti bez ohľadu na
to, či majú alebo nemajú zmluvu so zdravotnou poisťovňou. Poistenec iného
členského štátu Európskej únie má nárok na poskytnutie cezhraničnej zdravotnej
starostlivosti v Slovenskej republike u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti,
ktorému cenu takejto zdravotnej starostlivosti uhradí priamo. Poskytovateľ
zdravotnej starostlivosti pri určení ceny za poskytnutú cezhraničnú zdravotnú
starostlivosť v Slovenskej republike poistencovi iného členského štátu Európskej
únie postupuje podľa zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 18/1996 Zb. o
cenách v znení neskorších predpisov. Ceny určené poskytovateľom zdravotnej
starostlivosti musia byť rovnaké pre poistenca iného členského štátu Európskej
únie ako ceny pre poistenca.
Poskytovateľ zdravotnej
starostlivosti je v tejto súvislosti povinný umiestniť na prístupnom a
viditeľnom mieste cenník všetkých zdravotných výkonov, ktoré poskytuje
poskytovateľ; za prístupné a viditeľné miesto sa považuje vyvesenie cenníka vo
vstupných priestoroch, priestoroch čakárne alebo iných verejne prístupných
priestoroch zdravotníckeho zariadenia a uverejnenie na webovom sídle
poskytovateľa, ak ho má zriadené.
Poskytovateľ zdravotnej
starostlivosti vystaví poistencovi iného členského štátu Európskej únie správu o
poskytnutej zdravotnej starostlivosti, ktorá obsahuje dátum a čas zápisu, spôsob
poučenia, obsah poučenia, odmietnutie poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie
informovaného súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu, dátum a čas poskytnutia
zdravotnej starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu, rozsah
poskytnutej zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním
zdravotnej starostlivosti, výsledky iných vyšetrení, ak sú súčasťou poskytovanej
zdravotnej starostlivosti, o ktorej sa vykonáva zápis, identifikáciu
ošetrujúceho zdravotníckeho pracovníka, identifikáciu osoby, ktorej sa zdravotná
starostlivosť poskytla, stanovenie choroby vrátane jej kódu, faktúru s rozpisom
poskytnutých zdravotných výkonov a ich cenu a lekársky predpis pri predpísaní
liekov, lekársky poukaz pri predpísaní zdravotníckej pomôcky, ak je to potrebné.
Je to z toho dôvodu, aby si
poistenec iného členského štátu mohol požiadať svoju inštitúciu o preplatenie
nákladov.
V tejto súvislosti bolo zriadené
Národné kontaktné miesto na Úrade pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou,
ktoré je povinné poskytovať informácie poistencom iných členských štátov ako aj
našim poistencom ale aj poskytovateľom zdravotnej starostlivosti (§ 20d zákona
č. 581/2004 Z. z. v znení zákona č. 220/2013 Z. z.). Webové sídlo je
www.nkm.sk.
Podrobnosti určuje tiež vyhláška Ministerstva zdravotníctva SR č. 232/2014 Z.
z., ktorou sa upravuje postup poskytovateľa zdravotnej starostlivosti,
zdravotnej poisťovne a Úradu pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou pri
poskytovaní cezhraničnej zdravotnej starostlivosti.
Na podrobnejšie objasnenie:
Postup podľa nariadení EÚ 883/2004 a 987/2009 o koordinácií
systémov sociálneho zabezpečenia:
1. Ak sa poistenec EÚ preukáže u
poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v SR, ktorý je napojený na verejný
systém, európskym preukazom zdravotného poistenia, tzv. EHIC-om, poskytovateľ ZS
v SR napojený na verejný systém fakturuje náklady na zdravotnú starostlivosť
slovenskej zdravotnej poisťovni, ktorú si ako inštitúciu v mieste pobytu
poistenec EÚ vybral. Slovenská zdravotná poisťovňa si následne sumu refunduje
cez Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý je v SR styčným
orgánom od zdravotnej poisťovne v EÚ, kde je osoba poistená. Poistenec EÚ čerpá
tzv. potrebnú zdravotnú starostlivosť alebo neodkladnú zdravotnú starostlivosť a
uhrádza len také poplatky aké platí poistenec v SR. Podľa nariadení EÚ má byť
poistenec vyliečený do takej miery, aby mohol sám odísť do svojej krajiny.
Potrebná zdravotná starostlivosť vo vzťahu k poistencovi je zdravotná
starostlivosť, ktorú vyžaduje zdravotný stav poistenca a musí sa mu poskytnúť s
ohľadom na povahu zdravotnej starostlivosti a očakávanú dĺžku pobytu poistenca
EÚ v SR tak, aby sa nemusel kvôli potrebnému ošetreniu vracať do svojej krajiny
EÚ skôr, ako pôvodne zamýšľal. Rozsah potrebnej zdravotnej starostlivosti určuje
ošetrujúci lekár. Dopravu si poistenec rieši sám.
2. Ak sa poistenec EÚ preukáže v SR
formulárom E106 alebo prenosným dokumentom S1, ktoré mu vydala jeho zdravotná
poisťovňa v EÚ pre účely bydliska v SR u poskytovateľa ZS, ktorý je napojený na
verejný systém, slovenská zdravotná poisťovňa poistencovi vydá preukaz
zdravotného poistenia s označením EÚ a takýto poistenec z dôvodu bydliska v SR
má nárok na plnú zdravotnú starostlivosť ako poistenci SR a uhrádza len také
poplatky aké platí poistenec v SR. Fakturácia prebieha rovnako ako v prvom
prípade. Dopravu si poistenec rieši sám.
3. Ak sa poistenec EÚ SR preukáže v
SR formulárom E112 alebo prenosným dokumentom S2, ktoré mu vydala jeho zdravotná
poisťovňa v EÚ pre účely plánovanej zdravotnej starostlivosti v SR (môže byť aj
paliatívny starostlivosť) u poskytovateľa ZS, ktorý je napojený na verejný
systém, takýto poistenec má nárok na presne vyšpecifikovanú ZS vo formulároch a
uhrádza len také poplatky aké platí poistenec v SR. Fakturácia prebieha rovnako
ako v prvom prípade. Dopravu si poistenec rieši sám, ale môže mu ju zabezpečiť
(uhradiť) aj zdravotná poisťovňa v EÚ, záleží od právnych predpisov krajiny EÚ.
4. Ak sa poistenec EÚ nepreukáže
žiadnym dokladom spomínaným v prvom až treťom bode a jedná sa o potrebnú ZS
alebo neodkladnú ZS, alebo ústavnú ZS, ktorá je neodkladná, môžu podľa nariadení
EÚ požiadať poskytovateľ ZS napojený na verejný systém, príbuzný,
veľvyslanectvo, Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou zdravotnú
poisťovňu v EÚ o vydanie náhradného certifikátu k európskemu preukazu ZP a
postupuje sa rovnako ako v prvom bode.
V týchto prvých štyroch bodoch je vždy dôležité, že sa jedná
o poskytovateľa ZS, ktorý je napojený na verejný systém, t.j. má zmluvu so
slovenskou zdravotnou poisťovňou.
Postup podľa smernice 24/2011
5. Môže nastať aj iná situácia,
ktorú umožnila smernica o právach pacientov pri cezhraničnej zdravotnej
starostlivosti, podľa ktorej poistenci môžu vycestovať za poskytnutím zdravotnej
starostlivosti kdekoľvek do iných členských štátov a záleží od konkrétneho štátu
ako smernicu aproximoval, t.j. či stanovil nejaké výkony, ktoré podliehajú
predchádzajúcemu súhlasu alebo nie (SR stanovilo výkony vo vyhláške č. 341/2013
Z. z.) a môžu sa dať ošetriť u akéhokoľvek poskytovateľa ZS bez ohľadu na to, či
je napojený na verejný systém alebo nie. V takom prípade ale poistenci sami
musia za zdravotnú starostlivosti lekárovi zaplatiť a spolu s dokumentáciou a
presne vyšpecifikovanými dokladmi si požiadajú o preplatenie nákladov svoju
zdravotnú poisťovňu. Dopravu si rieši poistenec sám. Poistenec iného členského
štátu Európskej únie má nárok na poskytnutie cezhraničnej zdravotnej
starostlivosti v Slovenskej republike u poskytovateľa zdravotnej starostlivosti,
ktorému cenu takejto zdravotnej starostlivosti uhradí priamo. Poskytovateľ
zdravotnej starostlivosti pri určení ceny za poskytnutú cezhraničnú zdravotnú
starostlivosť v Slovenskej republike poistencovi iného členského štátu Európskej
únie postupuje podľa zákona Národnej rady Slovenskej republiky č. 18/1996 Zb. o
cenách v znení neskorších predpisov. Ceny určené poskytovateľom zdravotnej
starostlivosti musia byť rovnaké pre poistenca iného členského štátu Európskej
únie ako ceny pre poistenca. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vystaví
poistencovi iného členského štátu Európskej únie správu o poskytnutej zdravotnej
starostlivosti, ktorá obsahuje dátum a čas zápisu, spôsob poučenia, obsah
poučenia, odmietnutie poučenia, informovaný súhlas, odmietnutie informovaného
súhlasu a odvolanie informovaného súhlasu, dátum a čas poskytnutia zdravotnej
starostlivosti, ak je odlišný od dátumu a času zápisu, rozsah poskytnutej
zdravotnej starostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovaním zdravotnej
starostlivosti, výsledky iných vyšetrení, ak sú súčasťou poskytovanej zdravotnej
starostlivosti, o ktorej sa vykonáva zápis, identifikáciu ošetrujúceho
zdravotníckeho pracovníka, identifikáciu osoby, ktorej sa zdravotná
starostlivosť poskytla, stanovenie choroby vrátane jej kódu, faktúru s rozpisom
poskytnutých zdravotných výkonov a ich cenu a lekársky predpis pri predpísaní
liekov, lekársky poukaz pri predpísaní zdravotníckej pomôcky, ak je to potrebné.
Ak sa poistenec iného členského štátu Európskej únie preukáže u poskytovateľa
lekárenskej starostlivosti lekárskym predpisom alebo lekárskym poukazom, ktorý
bol vystavený v inom členskom štáte Európskej únie, a nepreukáže sa európskym
preukazom alebo náhradným certifikátom, osoba oprávnená vydávať lieky,
zdravotnícke pomôcky alebo dietetické potraviny mu vydá liek, zdravotnícku
pomôcku alebo dietetickú potravinu za plnú úhradu.
6. Podrobnosti určuje vyhláška
Ministerstva zdravotníctva SR č. 232/2014 Z. z., ktorou sa upravuje postup
poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, zdravotnej poisťovne a Úradu pre dohľad
nad zdravotnou starostlivosťou pri poskytovaní cezhraničnej zdravotnej
starostlivosti.